淮北市醫保局五舉措推進醫?；鹬悄芑O管

為更好保障醫?；鸢踩?，加快推進醫?；鹬悄鼙O管工作，織密織緊基金監管防線，淮北市醫保局積極落實國家醫保局《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》要求，配套五項措施推深做細醫?；鹬悄芑O管工作。

組建“工作專班”，推進措施落地。市局主要領導親自部署，分管領導靠前指揮，從全市各級醫保部門抽調5名業務骨干，組建工作專班，聚焦“基礎是數據、要害在使用、關鍵在精準、目標是管用、底線是安全”五個方面工作重點，加快推動基金監管方式數字化智能化，切實提升監管工作質量和效能，為進一步推進全市醫?；鹬悄鼙O管提供有力支撐。

動態調整“兩庫”，增強規則應用。依據國家醫保局制定的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，結合國家局、省局飛檢確定的監管規則，優化本地監管“知識庫”和“規則庫”（以下簡稱“兩庫”），下發《2023年淮北市各級定點醫療機構(住院)自查自糾規則》和《關于2023年度醫?；痫w行檢查醫藥機構發現問題進行自查自糾的通知》等文件，實時動態調整“兩庫”，目前，相關規則已增至353個。

建設“三個場景”，強化智能監管。開發康復理療、血液透析、集采藥品銷售智能場景項目，通過治療前人臉建模、治療后人臉比對及項目確認等智能化流程對患者進行實名認證，規范醫生合理開具醫囑，防止過度醫療、無效治療、帶治療項目出院等情況的發生。目前該項目已向全市推廣應用，累計攔截疑似違規3.89萬次、1.52萬人次，提醒醫生632人次，攔截項目3685個，阻止違規收費677.75萬元，實現對場景內醫療服務行為的全過程監管。

固定“期初庫存”，細化進銷存管理。依據醫保服務協議相關規定，要求全市兩定醫藥機構據實盤點上報“期初庫存”全量數據，經核實后作為后期檢查基礎信息，強化震懾作用，同時為查處“串換藥品和診療項目”、“虛記費用”等違法違規行為提供證據支持。截至目前，全市兩定醫藥機構已完成“期初庫存”固定工作。

完善“指揮中心”，提升監管質效。淮北市醫?；鸨O管指揮中心涵蓋全市兩定醫藥機構視頻監控，能迅速對即時發現的違規使用醫?；鹦袨樽鞒龇磻?，同時對接國家醫保信息平臺智能監管子系統，挖掘智能場景疑點數據，并通過回放視頻監控等方式發現疑點線索，調度執法人員現場核查，緊緊把握“快、準、細、嚴”四字要訣，按照“事不過夜”要求，問題線索當日完成分析、研判、審批、轉辦等流程，提高問題線索辦理質量。

下一步，淮北市醫保局將繼續依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用智能監管子系統，建立全流程指揮調度平臺，完善智能場景建設，加強對醫?；鹗褂眠`規行為的實時動態跟蹤，提升精準化、智能化監管水平，盡心盡力維護全市醫?；鸢踩\行。